ご紹介フォーム - ぽらべあ動物病院|宮城県富谷市(旧パセリ動物病院)

専用P有り

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2023年 6月 28日
新たな気持ちで開院しました

022-342-1646

〒981-3351 宮城県富谷市鷹乃杜4-1-1

ご紹介フォーム

歯科の症例をご紹介いただく先生へ

  • 〇歯科診療をご希望の場合は、以下の紹介フォームにご入力の上、送信していただくか、
    紹介状をFAXしていただくかのいずれかをお願いします。
    内容を確認後、折り返しご連絡させていただきます。
    診療日程については、その際ご案内させて頂きます。
  • 〇症例の状態によっては適切な病院へご紹介させていただく場合があります。
  • 〇予約状況などによりすぐに対応できないことがあります。

貴院情報

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※わかる範囲で結構です。

混合ワクチン最終接種日
種混合ワクチン

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年月日

寄生虫予防薬最終投与日

商品名

年月日

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